O diretor de uma indústria percebeu que uma das máquinas começou a ter uma média de produção 25% abaixo daquela que comumente apresentava nos últimos meses. Após a equipe de manutenção perceber que não havia problemas no equipamento, o diretor decidiu avaliar sua equipe de trabalho.

O mesmo percebeu que o funcionário responsável pela máquina naquele turno estava de férias, e foi colocado um substituto de outro setor em seu lugar. Esse substituto não recebeu treinamento para operar a máquina, pois os manuais da empresa preveem treinamentos apenas para funcionários novos, mas não para substitutos. Após uma verificação mais aprofundada do manual, verificou-se que o mesmo estava desatualizado, já que o idealizador do material havia se transferido para outra empresa 3 anos atrás e não havia deixado informações referentes à produção do mesmo para a pessoa que foi contratada em seu lugar. Após essa situação, o diretor providenciou o treinamento imediato do operador da máquina e requisitou que o manual fosse atualizado.

Elaborada pelo Professor, 2018.

O diretor em questão aplicou uma ferramenta específica para identificar a origem do problema. Essa ferramenta se trata de: